社區(qū)慢性心衰高危人群應(yīng)用雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理的效果評(píng)價(jià)

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摘要：目的：通過(guò)實(shí)驗(yàn)的方式討論在社區(qū)慢性心衰高危人群中應(yīng)用雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理的效果以及優(yōu)勢(shì)。方法：筆者從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取信息，然后將240例心衰高危病人列為此次試驗(yàn)的對(duì)象，在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的初期使用隨機(jī)分組的方式分為干預(yù)組以及對(duì)照組，在接下來(lái)的敘述中將干預(yù)組名為A組，對(duì)照組則為B組。對(duì)于A組的患者進(jìn)行針對(duì)性的雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理，在進(jìn)行管理之前對(duì)于患者的情況進(jìn)行詳細(xì)的研究，并且本源的相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者制定了詳細(xì)的雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理方案，對(duì)于B組的患者則是進(jìn)行常規(guī)的疾病管理方式，并不進(jìn)行針對(duì)性的干涉管理，對(duì)于兩組的慢性心衰高危人群進(jìn)行詳細(xì)的病情記錄，本次的試驗(yàn)一共進(jìn)行兩年的時(shí)間，在實(shí)驗(yàn)結(jié)束之后觀察兩組病人的管理結(jié)果。結(jié)果：兩組的試驗(yàn)對(duì)象在為期兩年的試驗(yàn)周期之后自身的身體狀況、自身的生活能力、慢性心衰并發(fā)癥幾率以及生活質(zhì)量環(huán)節(jié)相較于實(shí)驗(yàn)之前均有大幅度的提升，但是在實(shí)際實(shí)驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比中A組患者的提升明顯高于B組患者，兩組結(jié)果的差異有非常明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是兩組在實(shí)際的心衰發(fā)病幾率方面并沒(méi)有明顯的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)需要和醫(yī)院建立良好的關(guān)系，通過(guò)雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理模式的使用能夠極大的提升慢性心衰人群對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知，并且增加自身的管理意識(shí)，時(shí)刻提醒試驗(yàn)對(duì)象保持健康的飲食與生活習(xí)慣，有效的提升患者的生活質(zhì)量，能夠非常有效的減少該人群在心衰B期、C期和D期的總體發(fā)病幾率，為預(yù)防慢性心衰高危人群進(jìn)行早期的治療干預(yù)提供了新的管理思路，并且以該管理模式為基礎(chǔ)能夠開(kāi)展有效的社區(qū)高發(fā)病率疾病的早期管理工作。    
關(guān)鍵詞：雙向聯(lián)動(dòng)、慢性病管理、應(yīng)用分析
慢性心力衰竭屬于一種較為常見(jiàn)的病癥，再發(fā)病的初期具有較強(qiáng)的危害性，并且致死率與致殘率一直高居不下。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，情況較為嚴(yán)重的慢性心力衰竭患者在三年、六年內(nèi)的死亡率分別是25％與70％。國(guó)外權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將慢性心力衰竭分為以下四個(gè)階段，其中包含有A期、B期、C期和D期，A期患者的病情較輕表現(xiàn)出一些基本的冰鎮(zhèn)，當(dāng)患者處于A期階段可以采取有效的手段阻止心衰的并發(fā)，有效的降低慢性心力衰竭的死亡率。在我國(guó)對(duì)于慢性心力衰竭的干預(yù)性治療還停留在傳統(tǒng)模式上，并且干預(yù)治療與管理都是以醫(yī)院為主，并且在醫(yī)院接受治療的對(duì)象主要是以晚期慢性心力衰竭的患者為主，無(wú)法進(jìn)行良好的慢性心衰預(yù)防工作。針對(duì)這種情況醫(yī)療部分應(yīng)當(dāng)積極的進(jìn)行關(guān)口前移，加強(qiáng)對(duì)慢性心衰高危人群的早期干預(yù)并且進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防能夠有效地降低慢性心衰的發(fā)病率。針對(duì)此種情況，打造一個(gè)適合我國(guó)現(xiàn)狀的慢性心衰干預(yù)管理模式刻不容緩。在筆者的工作中積極開(kāi)展醫(yī)院與社區(qū)展開(kāi)雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理，并且在實(shí)際的操作中取得了較好的成效，并且加強(qiáng)了社區(qū)與醫(yī)院之間的聯(lián)系，詳細(xì)的報(bào)告如下文所示。
1對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
在2018年期間對(duì)指點(diǎn)社區(qū)的900名高齡老人進(jìn)行基礎(chǔ)的身體檢查，并且通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法篩選出符合條件的試驗(yàn)對(duì)象，經(jīng)過(guò)最終的統(tǒng)計(jì)與篩選了240名慢性心衰高?；颊咦鳛楸敬螌?shí)驗(yàn)的對(duì)象。篩選標(biāo)準(zhǔn):（1）240名患者均滿足慢性心力衰竭A期的標(biāo)準(zhǔn)，患者患有不同程度的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、肥胖、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史或心肌病家族史等，但是患者的心臟結(jié)構(gòu)并未出現(xiàn)明顯的改變，不會(huì)影響長(zhǎng)期的試驗(yàn)觀察；（2）實(shí)驗(yàn)對(duì)象的年齡區(qū)間在65歲到75歲之間；（3）試驗(yàn)對(duì)象及家屬知曉本次實(shí)驗(yàn)的詳情，并且試驗(yàn)對(duì)象自愿參與本次的實(shí)驗(yàn)，簽署了相關(guān)的合同。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重的腫瘤病史并且自理能力不強(qiáng)；（2）患者的指標(biāo)不符合本次實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)法按照實(shí)驗(yàn)的規(guī)定進(jìn)行治療或者是往期治療資料不全的患者；（3）病人的慢性心衰處于B/C/D期。
1.2 研究方法
本次的試驗(yàn)嚴(yán)格遵循臨床試驗(yàn)的所有標(biāo)準(zhǔn)，并且醫(yī)院方面也同患者簽署合同，保證實(shí)驗(yàn)的正常開(kāi)展，對(duì)所有的試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)分組，兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象被分為干預(yù)組與對(duì)照組（干預(yù)組為A組，對(duì)照組為B組），總的來(lái)說(shuō)兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)基本保持一致，依照平均分租的原則兩組分別有120例實(shí)驗(yàn)對(duì)象。在實(shí)驗(yàn)正式開(kāi)展之前，通過(guò)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)兩組試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行基礎(chǔ)情況的了解。然后征求干預(yù)組試驗(yàn)對(duì)象的意愿，進(jìn)行家庭醫(yī)生的簽約并且根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行醫(yī)療檔案的備案，家庭醫(yī)生在社區(qū)服務(wù)時(shí)會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)章制度，每隔一段時(shí)間就會(huì)對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療常識(shí)的教育、指導(dǎo)病人的用藥方法以及對(duì)于病人的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣進(jìn)行建議，在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行半年之后進(jìn)行一次全體的體檢，家庭醫(yī)生將體檢所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中，在專(zhuān)科醫(yī)生接收到數(shù)據(jù)之后可以根據(jù)數(shù)據(jù)的情況對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行用藥的指導(dǎo)。并且醫(yī)院方面每五周會(huì)派出一名患者定期到社區(qū)進(jìn)行治療。對(duì)于社區(qū)中不能夠解決病情的試驗(yàn)對(duì)象，將會(huì)由專(zhuān)科醫(yī)生接受接受醫(yī)院的干預(yù)性治療。對(duì)照組的試驗(yàn)對(duì)象則是采用常規(guī)的管理方法，對(duì)于對(duì)照組的患者采取相同的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并且及時(shí)的記錄相關(guān)的數(shù)據(jù)。將兩年內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，并且依照比較的方法評(píng)估雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理模式的效果。
2結(jié)果
2.1兩組患者基線臨床資料比較
A組的試驗(yàn)對(duì)象平均年齡為70.41歲，而B(niǎo)組的試驗(yàn)對(duì)象的平均年齡為71.46歲，兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象在平均年齡上并無(wú)明顯的差別；并且在進(jìn)行干預(yù)管理之前兩組的實(shí)驗(yàn)對(duì)象的生活狀況差距不大，對(duì)于實(shí)驗(yàn)的結(jié)果并無(wú)明顯的影響。
2.2兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)、日常生活管理和依從性比較
A組干預(yù)組的試驗(yàn)對(duì)象在進(jìn)行為期兩年的雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理之后生活習(xí)慣出現(xiàn)的明顯的改變，試驗(yàn)對(duì)象增加了日常運(yùn)動(dòng)量，并且增加了高血壓與糖尿病的控制力度，實(shí)驗(yàn)效果顯著；并且相關(guān)的數(shù)據(jù)明顯高于干預(yù)前的數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)的效果較為明顯；不過(guò)對(duì)于A組與B組的心衰發(fā)病率的情況相比，兩者并沒(méi)較大的差別，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

變量	A組管理前	A組管理后	B組管理前	B組管理后
低鹽飲食	37(30.83)	88(73.33)	38(31.66)	41(34.16)
適度運(yùn)動(dòng)	40(33.33)	82(68.33)	38(31.66)	42(35.00)
高血壓控制	20（16.70)	53（57.60）	21(17.50)	45(50.56)
糖尿病控制	8（6.70）	17(68.00)	9（7.50）	16(55.17)
心衰發(fā)生	0(0.00)	2(0.83)	0(0.00)	3(0.80)

（表1兩組患者干預(yù)后疾病知識(shí)、日常生活管理和依從性比較）
3討論
慢性心衰是一種較為常見(jiàn)的病癥，并且在高齡人群中有較高的發(fā)病幾率，當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)說(shuō)明患者的心臟病正在處于最嚴(yán)重的階段，并且伴隨著患者的年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)心衰的幾率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家的成人群里中心衰的發(fā)病幾率為1％左右，但是當(dāng)年齡增加到七十歲，人們的患病幾率就增加到了10％左右，心衰出現(xiàn)的幾率呈現(xiàn)大幅度的上升。對(duì)于傳統(tǒng)的心衰干預(yù)方法進(jìn)行創(chuàng)新，在醫(yī)院與社區(qū)之間建立良好的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，并且在家庭醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間建立交流合作，可以提升患者的生活質(zhì)量，并且減少患者在醫(yī)院與家庭之間的來(lái)往次數(shù)，進(jìn)一步緩解患者心衰病情的發(fā)展?fàn)顩r。通過(guò)相關(guān)的試驗(yàn)證明，應(yīng)當(dāng)對(duì)慢性心衰與潛伏期患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)性管理，縮減患者心衰發(fā)病的幾率，增值病情的發(fā)展，增加患者的壽命。在本次試驗(yàn)的過(guò)程中專(zhuān)科醫(yī)生將會(huì)定期到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)診所的治療標(biāo)準(zhǔn)，診所的家庭醫(yī)生將會(huì)對(duì)患者進(jìn)行定期的治療以及藥物配給，對(duì)患者的生活以及飲食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，并且通過(guò)現(xiàn)代化的交流平臺(tái)的使用，在家庭醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間建立病情交流群，社區(qū)醫(yī)生可以將遇到的難題在微信群內(nèi)進(jìn)行分享，方便大家討論與診斷，專(zhuān)家將會(huì)對(duì)疑難雜癥進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的診斷，方便醫(yī)生之間的溝通，并且進(jìn)一步提升社區(qū)診所的醫(yī)療水平，患者將會(huì)在這個(gè)過(guò)程中得到非常多的好處，家庭醫(yī)生在接受專(zhuān)家的指導(dǎo)之后可以更好地進(jìn)行患者服務(wù)工作，通過(guò)權(quán)威的診斷與治療可以進(jìn)一步提升患者對(duì)家庭醫(yī)生的依從度以及信任度。
筆者通過(guò)本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者在接受雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理模式之后，干預(yù)組的試驗(yàn)對(duì)象對(duì)自身的疾病認(rèn)知程度、醫(yī)師依從度、甚至是日常生活的自理能力明顯的高于對(duì)照組的試驗(yàn)對(duì)象；通過(guò)分?jǐn)?shù)的方式對(duì)干預(yù)組的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的平均生活質(zhì)量為81分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于及格線標(biāo)準(zhǔn)，除此之外對(duì)照組的分?jǐn)?shù)為70分，干預(yù)組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組試驗(yàn)對(duì)象平均數(shù)值，此實(shí)驗(yàn)證明雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理方法具有較大的應(yīng)用價(jià)值，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)率、依從度和日常管理能力均高于干預(yù)前。對(duì)于兩組試驗(yàn)對(duì)象在慢性心衰發(fā)病率方面并無(wú)明顯的差異，這種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的造成可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。各種心臟疾病也可能會(huì)成為慢性心衰的誘因。心力衰竭各個(gè)階段演化需要的時(shí)間非常長(zhǎng)，但是根據(jù)患者實(shí)際情況的一心概念股會(huì)有幾年到十幾年的時(shí)間。在心臟衰竭A期進(jìn)行早期的干預(yù)措施會(huì)取得非常好的效果，需要根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況進(jìn)行雙向聯(lián)動(dòng)疾病治療管理模式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，可有效地降低我國(guó)的慢性心衰的發(fā)病率。除此之外，社區(qū)可以和專(zhuān)科醫(yī)院之間建立良好的合作關(guān)系，為社區(qū)診所以及家庭醫(yī)生創(chuàng)建綠色通道，使患者能盡早的接受治療，能夠在日常的社區(qū)管理的過(guò)程中即使發(fā)現(xiàn)病情，做到早通知早預(yù)防早治療，能夠非常有效地阻斷患者的病情進(jìn)一步惡化，將患者的病情穩(wěn)定在A期與B期之間。
由于雙線聯(lián)動(dòng)疾病管理的使用能夠極大的縮短社區(qū)與醫(yī)院之間的聯(lián)系，一部分的診斷事項(xiàng)以及注意事項(xiàng)可以通過(guò)社區(qū)為單位進(jìn)行挨家挨戶的通知，能夠極大的節(jié)省患者的時(shí)間，能夠防止患者的病情進(jìn)一步惡化。
根據(jù)上文的論述，現(xiàn)階段醫(yī)療條件正在不斷的提升，社區(qū)醫(yī)療在整個(gè)醫(yī)療體系中占據(jù)非常重要的地位，能夠?qū)β约膊〉念A(yù)防與治療起到非常良好的管理效果。筆者在本文中實(shí)驗(yàn)的雙向聯(lián)動(dòng)疾病管理的方法是一種科學(xué)、合理的模式，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步提升患者的認(rèn)知率、以此為基礎(chǔ)可以進(jìn)一步完善分級(jí)治療模式。

. END.